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　　目的探討惡性腫瘤骨轉移患者護理要點。方法分別從心理護理、疼痛護理、皮膚護理、營養護理、家庭延續性護理而進行整體護理。結果本組無壓瘡發生，無病理性骨折，有效緩解了疼痛。結論通過整體護理，提高患者生活質量。

　　惡性腫瘤骨轉移是指腫瘤細胞隨著血液途徑轉移至骨骼系統，并釋放可溶性介質，激活破骨細胞和成骨細胞，破骨細胞釋放的細胞因子又進一步促進腫瘤細胞分泌骨溶解介質，形成惡性循環，最終導致腫瘤組織在轉移部位增殖及骨破壞進展。惡性腫瘤至中晚期約有20%～70%可發生骨轉移，一旦發生了骨骼系統的轉移，危害性大，骨痛、骨相關事件(SRE)的發生及患者生活質量的降低是惡性腫瘤骨轉移的常見并發癥。骨相關事件包括:骨痛加劇或出現新的骨痛，病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)，椎體壓縮、變形，脊髓壓迫，骨轉移灶進展(出現新發、多發骨轉移或原有骨轉移灶擴大)，骨放療(因骨痛或為了防治病理性骨折或脊髓壓迫)，以及高鈣血癥，嚴重影響生活質量[1]。自2010年1月-2011年12月，本科收治49例惡性腫瘤骨轉移患者，對惡性腫瘤骨轉移患者采取內科綜合治療，恰當的護理措施，取得較好的效果，現報告如下。

　　1臨床資料

　　1.1研究對象

　　本組49例惡性腫瘤骨轉移患者。所有病例均經病理學檢查，確診為各種惡性實體腫瘤，并經X線、CT、MRI及ECT等檢查明確診斷有骨轉移，均為多處骨轉移伴隨疼痛。男29例，女20例;年齡38～76歲;乳腺癌15例，肺癌10例，腸癌8例，前列腺癌7例，原發不名轉移癌3例，鼻咽癌、胃癌各2例;多發性骨髓瘤、惡性淋巴瘤各1例。

　　1.2方法

　　腫瘤綜合治療：藥物治療、放療、核素治療。

　　1.3結果

　　無壓瘡發生，無病理性骨折。提高了患者生活質量。

　　2護理

　　2.1心理護理

　　惡性腫瘤骨轉移患者因病情進展及各種治療后不良反應，情緒異常低落、悲觀、恐懼與孤獨、甚至絕望。因此，心理護理是不容忽視的。護士要有高度同情心，體貼愛護患者，工作認真負責，取得患者的信任。在治療過程中，了解患者的思想負擔，在進行各種治療及護理操作時，均應向患者講解清楚，尊重意愿，避免增加患者的痛苦;幫助患者樹立堅強的意志和樂觀主義精神;同時做好家屬健康宣教，使其對患者要耐心，不要產生厭煩情緒，使患者精神得到安慰。

　　2.2疼痛護理

　　疼痛是惡性腫瘤骨轉移始發癥狀，會隨著腫瘤的發展不斷加重，嚴重影響患者生活質量。骨轉移癌出現劇烈疼痛的機制可能為：(1)骨轉移癌可分泌前列腺素類物質，引起疼痛，且可使破骨細胞活化，加速骨破壞，引起病理性骨折;(2)骨轉移癌不斷增長，侵犯壓迫周圍神經及組織，并向骨膜伸展，侵犯感覺神經末梢，引起疼痛。癌性骨痛的特點是位置固定、疼痛逐漸加重，夜間較明顯;胸椎轉移會產生束帶樣疼痛;腰椎轉移常發生沿下肢外側向足外側的放射性疼痛，隨咳嗽、排便等活動加重。

　　2.2.1阿片藥物治療骨癌痛的護理

　　根據WHO提出的3級止痛法[2]，需要強調的是如何糾正患者懼怕阿片類藥物產生依賴的錯誤觀念。多年的臨床經驗表明，用阿片類藥物治療癌痛產生藥物依賴者并不多[1];建立良好的護患關系，首先讓患者學會疼痛的評估，正確教會患者使用長海痛尺[3]，做好三階梯癌痛藥物治療的知識宣教：包括藥物的種類、劑量、給藥途徑和給藥時間、藥物的副作用等等，使患者在醫院、家庭都能得到正確的鎮痛，出院后指導患者做好家庭自我護理;同時做好家庭隨訪工作。

　　2.2.2骨溶解抑制藥治療骨癌痛護理

　　正常的骨代謝是破骨細胞和成骨細胞活性來保持協調與平衡，而惡性腫瘤細胞可通過體液因子或破骨細胞激活因子使破骨細胞活性增強，骨質破壞，而骨溶解抑制劑能有效抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細胞的活性，阻止骨質的吸收，對癌癥的溶骨性骨轉移有鎮痛作用，并可治療癌癥所致的高鈣血癥，對緩解骨轉移痛的有效率為68%～85%[4]，在使用骨溶解抑制藥物靜脈滴注前30min，需要納肛消炎痛栓100mg，可以減輕雙磷酸鹽藥物的不良反應：發熱、惡心、嘔吐及酸痛。口服骨溶解抑制劑應空腹或飯后1h服用。

　　2.2.3放療止痛及護理

　　針對引起疼痛的原發或轉移腫瘤病灶進行局部放療，以達到止痛目的。廣泛轉移、全身疼痛者不宜應用。放療的方法包括局部外照射、短距離后裝照射(腔內、組織間照射)和放射性核素內照射。護理人員在治療前耐心向患者及家屬介紹有關放療的知識、治療中可能出現的副作用及需要配合的事項，以消除患者的恐懼心理，密切配合治療。放療后部分患者會出現短暫疼痛加劇，一般發生在給藥后2～10天，持續至3～7天，隨后疼痛逐漸減少或消失[5]，凡有此反應告知患者屬于治療中正常現象，而且緩解疼痛效果更佳。做好照射野皮膚護理，保持照射野皮膚清潔干燥，盡可能暴露，保持放射野標記清晰完整，避免照射野皮膚受機械物質刺激，如粗糙毛巾、衣領摩擦等，禁貼膠布或涂刺激性藥物，勿用肥皂擦洗，避免陽光照射，禁用熱水袋，忌用手抓癢或剝皮，頭領部皮膚可用柔軟光滑的絲綢巾保護。

　　2.2.4放射性核素內照射排泄物處理

　　在治療后48h內，告知患者尿液排在指定衛生間，并用大量清水沖洗，醫護人員接觸血及排泄物應戴手套，如有污染，應立即更換。

　　2.3皮膚護理

　　惡性腫瘤骨轉移患者常常伴有全身情況變化，如納差、消瘦、貧血，患者因疼痛、恐懼病理性骨折而拒絕翻身;預防壓瘡是指通過減少患者與他們所接觸物體表面壓力的大小及縮短壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發生[4]。具體措施包括：(1)體位變換：惡性腫瘤骨轉移患者，活動能力受限，定時被動變換體位，每2h1次，解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件;長期臥床患者使用充氣氣墊床;如遇翻身活動誘發的突然性疼痛，應及時給予止痛治療。盡可能地滿足患者對舒適的需要，如幫助變換體位，應減少壓迫;做好各項清潔衛生護理;保持室內環境舒適等。(2)減輕骨突出部位的壓迫：用軟枕、毛巾墊、海棉等物品駕空骨突部位。(3)觀察皮膚：做好床邊交接班，認真檢查全身皮膚，特別是壓瘡好發部位，翻身前后要對壓瘡好發部位的皮膚認真檢查并記錄結果。當發現皮膚有異常時應立即采取減輕措施，防止病情發展。(4)避免外傷：缺乏神經支配或營養不良時即使是很輕的皮膚損傷，也會發生感染，演變成與壓瘡相似的創面，因此要特別注意清除床面、坐椅上的異物。起床、翻身時應有醫護人員或家屬的幫助，應保持同一水平線，軸線翻身，動作輕柔、緩慢，不可拖，防止損傷脊髓，造成癱瘓。(5)保持皮膚清潔：腫瘤患者出汗較多，勤換衣褲，對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥。床單下常鋪有防濕用的通氣性好的一次性尿墊，警惕引起皮膚浸潤和感染。因此，要注意每天早晚各擦洗受壓部位，保持皮膚的清潔和干燥。(6)對于長期臥床，強迫體位患者，可以采用賽膚潤0.1ml3/日外涂受壓部位保護皮膚。

　　2.4預防病理性骨折

　　向患者講解可能發生骨折的危險，如何避免及自我保護的方法：勿用力提物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢，勿奔跑，以防摔倒骨折;如有溶骨損害的患者，應限制活動，臥床休息，幫助患者翻身時避免推、拉、拽，在同一水平成軸線翻身。僅有骨質疏松而無骨質破壞，鼓勵患者適當鍛煉，增強活動能力，提高生活質量。頸椎轉移患者，應戴頸托固定，以防頸椎骨折造成高位截癱。腰椎轉移應戴上腰帶做固定。本組8例骨折患者均系在住院前在家發生骨折，住院后按骨科骨折專科護理。

　　2.5營養護理

　　惡性腫瘤骨轉移患者因疼痛、病情進展及治療后不良反應，易造成食欲不振、味覺異常，如不及時采取措施，會產生營養不良，使體重下降，抵抗力降低，導致感染，甚至發展成惡液質。因此，必須重視營養護理，針對不同治療給予相應飲食護理，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素清淡飲食，維持機體正氮平衡;對于那些食欲欠佳的患者，應靜脈補充維生素及蛋白質，維生素C可阻斷亞硝酸物質在體內合成，維生素E能促進上皮細胞合成。

　　2.6家庭延續性護理指導

　　本科采取由專業的疼痛護士做好家庭隨訪工作，一般采取電話直接聯系方式;住院期間做好止痛藥物劑量滴定，出院時有電話聯系卡，叮囑患者在家期間出現疼痛加重、爆發痛或藥物不良反應及時聯系;出院1周內會電話詢問患者疼痛控制程度，藥物不良反應以及其他生活情況;之后約1個月后再次隨訪。

　　3小結

　　惡性腫瘤骨轉移多以溶骨性病變為主，骨轉移本身并不直接威脅生命，不合并內臟轉移者的生存期相對很長，但在生存期內伴有疼痛、病理性骨折導致的肢體功能障礙、椎體破壞引起神經根或者脊髓壓迫等均會嚴重影響患者的生活質量和尊嚴，對于本組49例惡性腫瘤骨轉移患者的綜合護理，主要目的是提高患者生活質量、減小瘤負荷、控制疼痛、減少并發癥發生。本組無壓瘡發生，無病理性骨折。